Σελίδες

Κυριακή, 15 Σεπτεμβρίου 2013

Χειρουργική θεραπεία καρκίνου του προστάτη

Γράφει ο Δρ.Πέτρος Θάνος
                Χειρουργός Ουρολόγος ,Ανδρολόγος

Ο καρκίνος του προστάτη χαρακτηρίζεται πλέον ως ένα πολύ σοβαρό ιατρικό πρόβλημα. Είναι ασυμπτωματικός, δηλαδή στα αρχικά στάδια δεπαρουσιάζονται συμπτώματα. Η εξέταση στον Ουρολόγο διενεργείται προληπτικά, δηλαδή μία φορά το χρόνο από την ηλικία των 50 ετών.

Θεραπευτική προσέγγιση

Οι τρόποι προσέγγισης του οργάνου μπορεί να είναι λαπαροσκοπικά, ρομποτικά, υπερηβικά ή περινεϊκά. Και στις τέσσερις τεχνικές  στόχος είναι η αφαίρεση του προστάτη αδένα μετά των στοιχείων του, δηλαδή μαζί με τους εκσπερματιστικούς πόρους  τις σπερματοδόχες κύστεις και λυκήθους. Στις περισσότερες των περιπτώσεων διενεργείται και αφαίρεση των επιχώριων λεμφογαγγλίων, που βρίσκονται στο θυροειδή βόθρο.

Λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή

Κατά τη  λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή διενεργούνται τέσσερις μικρές τομές στην κοιλιακή χώρα μέσω των οποίων εισέρχονται τα εργαλεία του λαπαροσκοπίου. Μέσω του ενός εργαλείου διοχετεύεται στην κοιλιά συνήθως διοξείδιο του άνθρακα έτσι ώστε να διευρυνθεί ο ενδοκοιλιακός χώρος. Στη συνέχεια τα υπόλοιπα λαπαροσκοπικά εργαλεία εισέρχονται από τις υπόλοιπες μικρές τομές που έχουν διενεργηθεί κι έτσι πραγματοποιείται η λαπαροσκοπική επέμβαση, εικόνα 1. Ο Ουρολόγος έχει οπτική εικόνα στο monitorκαι με ειδικούς χειρισμούς αφαιρεί τον προστάτη αδένα μετά των στοιχείων του.


Υποβοηθούμενη από υπολογιστή συσκευή,  ρομποτική χειρουργική

Η χειρουργική προσέγγιση διενεργείται με τη βοήθεια υπολογιστή γνωστή και ως ρομποτική χειρουργική και θεωρείται ως η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής πράξης. Τα χειρουργικά εργαλεία εισάγονται δια μέσω διαφόρων μικρών τομών στην κοιλιά (όπως λαπαροσκοπικά) ενώ ο Ουρολόγος έχει οπτική εικόνα από το monitor. Η ρομποτική χειρουργική στον καρκίνο του προστάτη είναι ελάχιστα τραυματική ενώ οι χειρισμοί του χειρουργού εκτελούνται με εξαιρετική ακρίβεια. Το σύστημα αυτό προσφέρει στο χειρουργό μεγαλύτερη επιδεξιότητα καιάριστη οπτική εικόνα, εικόνα 2. Τα πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή προσέγγιση, όπως και στη λαπαροσκοπική χειρουργική, είναι οι μικρότερες τομές, ελάχιστος πόνος, λιγότερη αιμορραγία, μικρότερος κίνδυνος λοίμωξης, ταχύτερη επούλωση του τραύματος και ανάρρωση καθώς και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Το κόστος αυτής της διαδικασίας είναι υψηλότερο, χρειάζεται μεγάλη εξοικείωση και εμπειρία από το χειρουργό, ενώ η μακροχρόνια υπεροχή όσον αφορά την πορεία της νόσουδεν έχει ακόμα καθοριστεί.


Εικόνα 2. Ρομποτική χειρουργική υποβοηθούμενη από υπολογιστή συσκευή

Περινεϊκή ριζική προστατεκτομή

Η περινεϊκή ριζική προστατεκτομή παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1905 από τον Young. Αποτέλεσε την πρώτη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε με σκοπό την αφαίρεση του προστάτη αδένα ως θεραπεία κατά του καρκίνου του. Κατά την περινεϊκή ριζική προστατεκτομή, διενεργείται τομή στο περίνεο, εικόνα 3,  δηλαδή στην περιοχή μεταξύτου οσχέου και του πρωκτού. Ανατομικά μετά την τομή ο Ουρολόγος  θα συναντήσει τον προστάτη αδένα όπου και θα προβεί σε αφαίρεση του οργάνου μετά των στοιχείων του εικόνα 4. Βασικό μειονέκτημα της μεθόδου αυτής αποτελεί  το γεγονός ότιδε μπορεί να αφαιρεθούν οι λεμφαδένες του προστάτη, δηλαδή τα επιχώρια λεμφογάγγλιαπου βρίσκονται στο θυροειδή βόθρο. Έτσι, λοιπόν, εφ’ όσον κριθεί αναγκαίο, θα πρέπει στο τέλος της επέμβασης να διενεργηθεί και τομή στην κοιλιά, υπερηβική υπομφάλιος τομή, ή να αντιμετωπισθεί με τη σύγχρονη λαπαροσκοπική αφαίρεση των λεμφαδένων.
Περινεϊκή ριζική προστατεκτομήΕικόνα 3. Κατά την περινεϊκή ριζική προστατεκτομή, διενεργείται τομή στο περίνεο
 
ανατομία προστάτη αδέναΕικόνα 4. Ανατομία προστάτη αδένα

Οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή

Το 1947, ο Millin περιέγραψε για πρώτη φορά την οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή. Η πρόταση αυτή προέκυψε ως εναλλακτική προσέγγιση έναντι της  περινεϊκής ριζικής προστατεκτομής , διότι παρατηρήθηκε μεγάλο ποσοστό ασθενών με μεταστατικούς λεμφαδένες στην περιοχή της πυέλου. Αυτό ακριβώς το γεγονός αποδεικνύει τη μεγάλη σημασία της λεμφαδενεκτομής, δηλαδή της αφαίρεσης των επιχώριων λεμφαδένων, τόσο για τη σταδιοποίηση της νόσου όσο και για τη θετική επίδραση που έχει στην πρόγνωση του καρκίνου του προστάτη. Ο καρκίνος του προστάτη μπορεί να αντιμετωπισθεί με τη ριζική προστατεκτομή ενώ προσφέρει δεκαετή επιβίωση που ξεπερνά το 90%.
Η προσπέλαση διενεργείται υπερηβικά (υπερηβική ριζική προστατεκτομή), δηλαδή «ανοικτά» με τομή,εικόνα 5, και όπως σε όλες τις παραπάνω προσεγγίσεις αφαιρείται ολόκληρος ο προστάτης μετά των στοιχείων του όπως και με τα επιχώρια λεμφογάγγλια, που βρίσκονται στον θυροειδή βόθρο,  πλυν της περινεϊκής ριζικής προστατεκτομής που είναι αδύνατη λόγω του σημείου προσέγγισης.
υπερηβική ριζική προστατεκτομήΕικόνα 5. Υπερηβική ριζική προστατεκτομή

Ριζική προστατεκτομή με τη σύγχρονη διατήρηση του αγγειονευρώδους δεματίου

Nerve Sparing Radical Prostatectomy

Dr. Patrick WalshDr. Patrick WalshΟ πρώτος που εφήρμοσε την τεχνική αυτή είναι ο εν ζωή Καθηγητής Dr. Patrick Walsh (University Distinguished Service Professor of Urology, Johns Hopkins Medical Institutions). Μέχρι το 1981 υπήρχε η πεποίθηση πως τα νεύρα που κατευθύνονται προς το πέος εισέρχονται και διελαύνουν τον προστάτη. Σε μία συζήτηση που είχε τότε ο Dr.Walsh με τον Dr.Peter Donker, Καθηγητή Νευρο-ουρολογίας, διαπιστώθηκε πως τα νεύρα αυτά φέρονται εξωτερικά της κάψας του προστάτη αδένα, όπως αναφέρει στο video. Με βάση αυτήν την παρατήρηση ο Walsh προσπάθησε και τελικά εφήρμοσε το 1982 το διαχωρισμό αυτών των νεύρων αλλά και αγγείων στον πρώτο ασθενή Bob Hastings, ο οποίος ήταν τότε 52 χρονών.
Η τεχνική αυτή ονομάζεται ριζική προστατεκτομή με τη σύγχρονη διατήρηση του αγγειονευρώδους δεματίου (Nerve Sparing Radical Prostatectomy). Αφαιρείται ο προστάτης αδένας μετά των στοιχείων του ενώ η τεχνική αυτή, η οποία εφαρμόζεται πλέον από το 1982, προσφέρει στον άνδρα τη διατήρηση της στύσης του και κατ΄ επέκταση μία φυσιολογική σεξουαλική ζωή.
Έτσι, λοιπόν, η προσέγγιση ανεξαρτήτως τρόπου πχ. λαπαροσκοπικά, ρομποτικά και λοιπά στοχεύει στη ριζική αφαίρεση του οργάνου.
- Εκ του πλαγίου αλλά και στη βάση του προστάτη διελαύνει το αγγειονευρώδες δεμάτιο, το οποίο και κατευθύνεται προς το πέος, εικόνα 6. Ως εκ τούτου στη ριζική αφαίρεση του οργάνου αφαιρείται και το τμήμα αυτό του δεματίου, ανεξαρτήτως  τρόπου προσέγγισης δηλαδή αν η επέμβαση διενεργηθεί λαπαροσκοπικά, ρομποτικά και λοιπά, με αποτέλεσμα τη στυτική ανικανότητα στον άντρα.
ουροδόχος κύστη Bladder αγγειονευρώδες δεμάτιο NeurovascularbundleΕικόνα 6. Με το καφέ χρώμα απεικονίζεται η ουροδόχος κύστη (Bladder) και με το μπλε το αγγειονευρώδες δεμάτιο (Neurovascularbundle).
Στο πρώτο σχήμα αριστερά και με τις κάθετες διακεκομμένες  γραμμές  παρουσιάζεται  ο προστάτης αδένας (Prostate) ο οποίος αφαιρείται. Στο δεύτερο σχήμα δεξιά παρουσιάζεται το έλλειμμα που υπάρχει μετά την αφαίρεση του προστάτη αδένα  και με το κόκκινο βέλος η απουσία πλέον του αγγειονευρώδους δεματίου που είναι υπεύθυνο για τη στύση.
Κατά το διαχωρισμό του αγγειονευρώδους  δεματίου παραμένουν νεύρα και αγγεία υπεύθυνα για τη στύση όπως παρουσιάζεται στην εικόνα 7 στο δεξιά σχήμα.
αγγειονευρώδους δεματίου νεύρα αγγεία στύσηΕικόνα 7. Κατά το διαχωρισμό του αγγειονευρώδους δεματίου παραμένουν νεύρα και αγγεία υπεύθυνα για τη στύση
Η ριζική προστατεκτομή με διαχωρισμό του αγγειονευρώδους δεματίου προσφέρει στον ασθενή τη διατήρηση της στύσης του ενώ μπορεί να εφαρμοσθεί ανοικτά, λαπαροσκοπικά και ρομποτικά.